ご来店にてお引き取り商品の
注文フォーム
価格には、消費税が含まれていません。
ご来店にてお引き取りのみの扱いとさせて頂きます。
商品名
単価
ご注文数
アップルブリュレ
330円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
モンブラン
350円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
チーズケーキ
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
カラク
330円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ストロベリーボア
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
カシス
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
マッターホルン
280円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
タルトスリーズ
330円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
抹茶マロンロール
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
サンマルコ
330円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
バステーユ・ショコラ
330円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
ストロベリー
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
タルト・オ・ポワール
2000円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
プレジデント
350円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
クラシック・オ・ショコラ
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
えっ!?
300円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
****************
****円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
****************
****円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
****************
****円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
****************
****円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
****************
****円
0
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
下のフォームに必要事項をご記入の上、確認画面へお進みください。
(*印のついた項目は必須項目です。)
お名前*
Email*
都道府県*
北海道
青森県
岩手県
宮城県
秋田県
山形県
福島県
群馬県
栃木県
茨城県
埼玉県
千葉県
東京都
神奈川県
山梨県
静岡県
長野県
新潟県
富山県
石川県
岐阜県
滋賀県
福井県
愛知県
三重県
京都府
大阪府
奈良県
和歌山県
兵庫県
鳥取県
岡山県
島根県
広島県
山口県
香川県
徳島県
愛媛県
高知県
福岡県
佐賀県
大分県
熊本県
長崎県
宮崎県
鹿児島県
沖縄県
住所*
電話番号*
支払い方法*
ご来店にてお支払い
到着希望日
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
月
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
18
19
20
21
22
23
24
25
26
27
28
29
30
31
日
時間指定
時間指定なし
午前中
12時〜14時
14時〜16時
16時〜18時
18時〜20時
20時〜21時
ご要望・感想